PRIS HKDB

 

1. Inledning​​

1.1 Syfte

Syftet med denna sida i handboken är att bes​kriva tjänster och regler för Prisberäkningsmodulen (PRIS) och Högkostnadsdatabasen (HKDB).

1.2 Målgrupp

Målgrupp för denna sida är apoteksaktör (tillståndsinnehavare för ett eller flera öppenvårdsapotek) med IT-system som nyttjar E-hälsomyndighetens tjänster samt systemleverantör som utvecklar eller förvaltar dessa IT-system. ​

1.3 Informationsnivå

Allmän information.

1.4 Avgränsningar och förutsättningar

På sidan Extern kravspecifikation E002 Behörighetsstyrning (17.1) finns en behörighetsmatris som detaljerat beskriver vilka tjänster som respektive roll får använda.

1.5 Sammanfattning

Prisberäkningsmodulen (PRIS) är ett verktyg för apoteksaktörerna att på ett enkelt och korrekt sätt beräkna priser för läkemedel, livsmedel och hjälpmedel vid en receptexpediering. PRIS används även för att beräkna preliminära priser vid beställning via e-handel, samt att överföra data till Högkostnadsdatabasen (HKDB). HKDB lagrar alla transaktioner en person gjort, och räknar ut rabatt baserat på tidigare inköp inom läkemedelsförmånen. Databasen innehåller personuppgifter samt ekonomiska transaktioner, ingen medicinsk historik.​

2. Prisberäkna

En viktig del av receptexpedieringen är att prisberäkningen görs på ett kontrollerat, korrekt och enhetligt sätt hos alla apoteksaktörer. Beräkningen ska bygga på samma förmånsregelverk. Därför är det obligatoriskt att använda E-hälsomyndighetens tjänst för prisberäkning i samband med förmån. Receptexpedieringen som ska prisberäknas kan innehålla e-recept, pappersrecept, telefonrecept, hjälpmedelskort och livsmedelsanvisning.

2.1 Kontoinformation från Högkostnadsdatabasen

E-hälsomyndigheten har flera tjänster för hämtning av kontoinformation, HamtaHkdbKonto, HamtaHkdbInformation samt AXS-tjänsten HamtaKundInformation. Kontoinformationen är intressant för att veta vilken aktuell förmånsnivå kunden kommit upp till samt hur mycket som är kvar att betala till frikortsnivån.

För ytterligare information se 3.4.2 Högkostnadsbevis i samband med expedition inom högkostnadsskyddet.

2.2 Förmånstyp

Förmånstyp anges på receptet av förskrivaren i samband med förskrivning.

När de nya utbytesreglerna i Lag (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. trädde i kraft 2 juni 2020 ändrades betydelsen av fältet Förmånstyp. Förskrivaren använder sedan dess förmånstyp för att förmedla huruvida patienten är förmånsberättigad eller inte:

·         Förmånstyp R = Patienten är en förmånsberättigad person

·         Förmånstyp U = Patienten är inte en förmånsberättigad person

      Om förskrivaren har angett att patienten inte är förmånsberättigad (förmånstyp=U) så ska ingen förmån utgå oavsett vilken vara som har förskrivits. Pris beräknas i dessa fall av aktören själv.

      För förskrivning av livsmedel till barn under 16 år jämställs användande av livsmedelsanvisning som en förskrivning med förmånstyp R.

För mer information, läs  i kapitel 6 VARA - Nationellt produkt- och artikelregister

2.3 Förmånskod

E-hälsomyndighetenstjänst KontrolleraForman används för att via anropande system bedöma vilken förmånskod som kan tillämpas inom en receptexpediering för recept förskrivet med förmånstyp R. Tjänsten kan även anropas i samband med beställning via e-handel. Tjänsten bygger på Lag (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. och aktuellt regelverk från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV).

Förmånskoden avgör om aktuell vara får expedieras med förmån eller inte till en förmånsberättigad person, samt vilket regelverk som gäller för prissättning mot kund inom högkostnadsskyddet (R), kostnadsfritt (F), livsmedel (L) eller utan förmån (U)).

Tjänsten är ett stöd för den expedierande farmaceuten och underlättar val av korrekt förmånskod gällande en specifik förskriven vara. Den slutgiltiga förmånsbedömningen baseras på flera andra faktorer som inte hanteras av denna tjänst. Det är expedierande farmaceuts skyldighet att ha kännedom om dessa. Eventuell utveckling av stöd för korrekt hantering av dessa ligger hos apoteksaktörerna.

Giltig arbetsplatskod krävs för förmån vid förmånskod R och F.

En förutsättning för att förmån ska utgå är att förskrivaren har angett att patienten är förmånsberättigad (Förmånstyp = R).

Giltiga förmånskoder:

Observera att expedierande farmaceut aktivt måste göra ett förmånsval baserat på erhållen förmånskod från tjänsten samt egen bedömning.

·         Förmånskod = R (varan ingår i högkostnadsskyddet)

o   Alla läkemedel som är förmånsmarkerade i VARA, utom de som har ATC-koder eller varugrupperingskoder enligt förmånskod = F (se nedan).

o   Förbrukningsartiklar för stomi enligt varugrupperingskod Y90 samt förmånsmarkerad i VARA

o   Gäller även icke läkemedel, exempelvis gastjänster dvs varor med produktkodtyp = TJA

·         Förmånskod = F (varan ingår i läkemedelsförmånen och är kostnadsfri)

o   Insulin enligt ATC-kod A10A samt förmånsmarkerad i VARA

o   Förbrukningsartiklar diabetes som behövs för egenkontroll av medicinering enligt varugrupperingskod Y92 samt förmånsmarkerad i VARA

o   Förbrukningsartiklar som behövs för att tillföra kroppen läkemedel enligt varugrupperingskod Y93 samt förmånsmarkerad i VARA

·         Förmånskod = L (varan är ett livsmedel för särskilda näringsändamål till barn under 16 år som ingår i läkemedelsförmånen)

o   Livsmedel för särskilda näringsändamål till barn under 16 år enligt varugrupperingskod Y75

·         Förmånskod = U (varan ingår inte läkemedelsförmånen)

o   Varan är inte förmånsmarkerad i VARA  

2.4 Prisberäkning

E-hälsomyndigheten har två tjänster, Prisfraga samt AnonymPrisfraga, som används för beräkning av olika priskomponenter i samband med receptexpediering, kreditering av receptexpediering, eller order via en e-handel. Denna tjänst är obligatorisk att använda vid expediering av alla recept med förmån.

Prisberäkningen kan göras ett obegränsat antal gånger då tjänsten inte uppdaterar några register.

Slutgiltig prisberäkning ska alltid göras i nära anslutning till aktuellt köp då beräkning och uppdatering inom högkostnadsskyddet är tidskritisk. Sker fördröjning finns risk att förutsättningarna för prisberäkningen har förändrats.

Om receptexpediering, kreditering av receptexpediering eller ordern berör flera högkostnadsperioder ska tjänsten för prisberäkning anropas per högkostnadsperiod. Det är upp till expedierande system att ha kontroll över hela expedieringens prisbild.

Prisberäkningen beräknar priser för alla typer av varor inom en receptexpediering.

Vid förskrivning till barn under 18 år, och med förmånskod = R, så utgår ingen kostnad för expedieringen. Pristillägg görs som vanligt, se nedan.

För förmånskod = U (Utan förmån) belastas kunden hela kostnaden, ingen förmån utgår.

För förmånskod = R (Rabatt) görs beräkning inom högkostnadsskyddet baserat på ackumulerat bruttobelopp. Beräkning görs av regionskostnad/egenavgift inom högkostnadsskyddet enligt följande:

Högkostnadstaket beräknas årligen, och sätts till 0,05 gånger prisbasbeloppet, avrundat nedåt till närmaste femtiotal kronor. Kostnadstaket för högkostnadsskyddet uppgår år 2021 till 2350 kr (0,05 x 47 300 kr, avrundat nedåt).

Så länge det ingående förmånsgrundande bruttobeloppet inte överstiger ett belopp som motsvarar 0,5 gånger kostnadstaket lämnas ingen kostnadsreducering i egenavgiften. När summan överstiger detta belopp, utgör regionskostnaden:

1.    50 procent av den del som överstiger 0,5 gånger med inte 0,9544 gånger kostnadstaket,

2.    75 procent av den del som överstiger 0,9544 gånger med inte 1,7732 gånger kostnadstaket,

3.    90 procent av den del som överstiger 1,7732 gånger med inte 2,4542 gånger kostnadstaket,

4.    hela den del av bruttokostnaden som överstiger 2,4542 gånger kostnadstaket.

Apoteksaktören (farmaceuten) ska enligt gällande regelverk ange korrekt förmånsval (via inparametern FormansVal) för expedieringsraden. Förmånskoden kontrolleras inte vid prisberäkning.

·         För förmånskod = R beräknas pristillägg om det finns angivet pris för billigare motsvarande tillgänglig vara vid byte (så kallad pristilläggsgrundande artikel). Pristillägget beräknas som differensen mellan angivet pris för expedierad vara och angivet pris för billigaste tillgängliga vara. Pristillägget ingår inte i högkostnadsskyddet, det vill säga det påverkar inte kundens högkostnadsstatus. (för ytterligare information om pristilläggsgrundande artiklar, se bilaga VARA)

·         För förmånskod = F belastar hela kostnaden regionen, ingen kostnad för kunden.

·         För förmånskod = L ska egenavgiften för livsmedel vara högst 120 kr, oavsett hur många recept och varor som expedieras inom samma expediering med förmånskod = L. Resterande kostnad är regionskostnad. Ingår inte i högkostnadsskyddet.

I prisberäkningen görs inga kontroller av angivet utpris mot gällande priser i VARA. Det är apoteksaktörens skyldighet att ha tillgång till aktuell version av VARA i anropande system samt att i egen prissättning ta hänsyn till gällande regelverk.

Vid prisberäkning görs inga kontroller av apoteksaktörs bedömning avseende högkostnadsskyddet eller angivna ingångsvärden till högkostnadsberäkning, det förutsätts att apoteksaktören nyttjar korrekt information. Det är apoteksaktörens skyldighet att bedöma om expedieringen tillhör innevarande, föregående eller framtida högkostnadsperiod. Kontroll av högkostnadsuppgifter görs i samband med godkännande av expedition (se nedan).

2.5 Tjänsteanrop

2.5.1 HamtaHkdbKonto samt HamtaHkdbInformation- Hämta kontoinformation från Högkostnadsdatabasen

Om kunden har ett giltigt personnummer hämtar anropande system kontoinformation via tjänsten. Finns ingen påbörjad period kommer tjänsterna att skicka ett dummykonto till svar, oavsett personens ålder.

Tjänsterna (inkluderat AXS-HamtaKundInformation) levererar start- och slutdatum för eventuella högkostnadsperioder (innevarande, föregående och framtida), aktuell förmånsnivå i procent, egenavgift och bruttobelopp som återstår till att kunden får frikort samt ackumulerat bruttobelopp och egenavgift för respektive högkostnadsperiod.

Tjänsterna får även användas av en privatperson i en e-handel.

Tjänsten HamtaHkdbKonto och HamtaHkdbInformation specificeras i PRIS - Funktionsspecifikation (17.1).

2.5.2 KontrolleraForman - Kontrollera förmån

Syftet med tjänsten för förmånskontroll är att kontrollera vilken förmånskod som kan användas för vald vara vid eventuell expediering. Detta gäller alla rader inom en och samma expediering där ett anrop görs per receptrad.

Dock är det den expedierande farmaceutens ansvar att göra det slutgiltiga förmånsvalet baserat på förmånskontrollen och en egen bedömning.

Tjänsten får även användas av en privatperson i en e-handel.

Tjänsten KontrolleraForman specificeras i PRIS - Funktionsspecifikation (17.1).

2.5.3 Prisfraga - Prisberäkning

Prisfraga beräknar prisbilden för en expediering, kreditering av expediering eller order via en e-handel och är obligatorisk att använda för alla varor där någon typ av förmån utgår.

Tjänsten summerar belopp för de varor som skickas in per förmånstyp, samt fördelar högkostnadsgrundande bruttobelopp i egenavgift och landstingsbelopp.

Det är upp till apoteksaktören att säkerställa att korrekt indata (till exempel förmånskoder och utpriser) anges i anropet till tjänsten – tjänsten i sig kontrollerar inte detta.

Prisfraga kan anropas för alla personer som har fullständigt personnummer, inklusive personer under 18 år.  

Om personen saknar fullständigt personnummer ska tjänsten AnonymPrisfraga användas.

Prisberäkning ska göras i nära anslutning till aktuellt köp. Sker fördröjning finns risk att förutsättningarna för prisberäkningen har förändrats.

Om receptexpedieringen eller kreditering av receptexpedieringen berör flera högkostnadsperioder ska ett tjänsteanrop göras per högkostnadsperiod.

Per receptrad i expedieringen anges kvantitet, förmånskod, pris på vara som ska expedieras, pris för billigaste vara inom eventuell utbytesgrupp (pristilläggsgrundande artikel) samt eventuellt ackumulerat bruttobelopp för aktuell högkostnadsperiod.

Tjänsten levererar för expedieringen apoteksaktörens totala utpris, kostnaden kunden ska betala, bruttobelopp inom högkostnadsskyddet, total egenavgift inom högkostnadsskyddet, total egenavgift för livsmedel, totalt belopp inom förmånen, samt eventuellt totalt pristillägg. För varje receptrad inom expedieringen levererar tjänsten apoteksaktörens utpris samt eventuellt pristillägg, denna information används i första hand för försäljningsrapportering.

Tjänsten får även användas av en privatperson i en e-handel.

Tjänsten Prisfraga specificeras i PRIS - Funktionsspecifikation (17.1).

2.5.4 AnonymPrisfraga - Prisberäkning

Tjänsten ska användas vid anonyma prisfrågor då kunden saknar fullständigt personnummer och därför inte har ett högkostnadskonto registrerat.

Tjänsten summerar belopp för en expediering per förmånstyp samt fördelar Högkostnadsgrundande bruttobeloppet i egenavgift och regionsbelopp. Vid kreditering anges negativa värden.

Tjänsten får även användas av en privatperson i en e-handel.

Tjänsten AnonymPrisfraga specificeras i PRIS - Funktionsspecifikation (17.1).

2.5.5 RegisterutdragHKDB - PRIS HKDB utskrift

Tjänsten ska användas för att erhålla en PDF-rapport från högkostnadsdatabasen. I PDF-rapporten framgår alla köp kunden har gjort upp till 60 månader tillbaka i tiden. Tjänsten får anropas för begäran av registerutdrag av både apotek och privatperson via webbtjänst.

Tjänsten RegisterutdragHKDB specificeras i PRIS - Funktionsspecifikation (17.1).

3. Administrera högkostnadsinformation - Högkostnadsdatabasen

Detta avsnitt beskriver övergripande hur Högkostnadsdatabasen fungerar utifrån ett verksamhets­perspektiv, vilket är nödvändigt för att förstå hur E-hälsomyndighetens tjänster ska användas på ett korrekt sätt. Här beskrivs i huvudsak stödprocessen administrera anslutning till Högkostnadsdatabasen.

För regelverk se Lag (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. samt Förordning (2002:687) om läkemedelsförmåner m.m.

Principen för Högkostnadsdatabasen är att kostnadsreducera läkemedel för personer med höga läkemedelskostnader. En person ska betala ett visst maximalt belopp under en ettårsperiod för varor inom högkostnadsskyddet.

Högkostnadsdatabasen hanterar personkonto, som är knutet till en person via ett personnummer. I personkontot summeras en persons inköp inom högkostnadsskyddet.

Vid ett köp av förmånsberättigade läkemedel inom högkostnadsskyddet beräknas hur stor andel av priset som personen ska betala. Detta kallas för personens egenavgift. Resterande belopp betalas av den region som personen tillhör.

Fördelningen av kostnader mellan person och dess region beräknas efter en trappstegsmodell. I steg 1 betalas fullt pris, i steg 2 femtio procent, och så vidare för att på den högsta nivån nå ett så kallat frikort vilket innebär att läkemedel inom högkostnadsskyddet är kostnadsfritt fram till innevarande högkostnadsperiods slut. Efter att en period är slut skapas en ny högkostnadsperiod i samband med nästa inköp inom högkostnadsskyddet där man börjar om på steg 1 i kostnads­beräkningen. För ytterligare information se 2.4 Prisberäkning.

Anslutning till Högkostnadsdatabasen är obligatorisk.

När en person över 18 år med fullständigt personnummer gör sitt första förmånsgrundande inköp kommer personen automatiskt anslutas till Högkostnadsdatabasen. Detta sker genom att ett konto skapas i samband med att transaktionen registreras.

Har man sedan tidigare angett samtycke till anslutning kommer detta fortsätta gälla, det vill säga inget nytt konto skapas om det sedan tidigare finns ett.

När en person gör sitt första inköp påbörjas en högkostnadsperiod som räknas från datum för första inköp till och med samma datum nästa år. Datum för första inköp kallas högkostnads­periodens periodstart. Nya köp under perioden uppdaterar kontots högkostnadssaldo.

Vid inköp förekommer en bruttokostnad som utgör förmånsgrundande pris för inköpets läkemedel inom högkostnadsskyddet. Den del av denna bruttokostnad som personen ska betala kallas för egenavgift.

Summan av en persons betalade egenavgifter under en högkostnadsperiod benämns ackumulerad egenavgift och motsvarande bruttokostnader, ackumulerad bruttokostnad.

Vid första inköpet efter att en högkostnadsperiod tagit slut startar en ny högkostnadsperiod. Vid detta tillfälle lagras de utgående värdena som föregående högkostnadsperiods värden. Personen kan även ha en framtida period som blir innevarande period vid periodslut av innevarande period. Framtida period används i samband med till exempel längre tids resa.

Samtliga högkostnadstransaktioner lagras i en transaktionslogg. Transaktioner gjorda före 1 maj 2021 lagras i 15 månader. Transaktioner som är gjorda efter 1 maj 2021 lagras i 60 månader.

Information som lagras i Högkostnadsdatabasen består enbart av ekonomisk data såsom kostnad för köp (egenavgift), tidpunkt för inköp, var köp gjorts och så vidare. Ingen information om inköpta varor eller annan medicinsk information lagras i Högkostnadsdatabasen.

Om personen är ansluten till Högkostnadsdatabasen eller är en förmånsberättigad person ska expedierande system använda E-hälsomyndighetens tjänster för högkostnadshantering vid all receptexpedition inom högkostnadsskyddet.

3.1 Skapa ett konto i Högkostnadsdatabasen

E-hälsomyndigheten har en tjänst för att skapa ett konto i Högkostnadsdatabasen.

Tjänsten används för att lägga upp ett nytt personkonto, fullständigt personnummer krävs.

Tjänsten RegistreraHkdbTransaktion skapar automatiskt ett konto för alla personer över 18 år med fullständigt personnummer i samband med sitt första köp.

RegistreraHkdbTransaktion skapar inte upp ett nytt konto om det sedan tidigare finns ett.

Apoteket kan fortfarande skapa ett högkostnadskonto genom att anropa SkapaHkdbKonto innan expeditionstillfället för en person över 18 år som sedan tidigare saknar konto.

3.2 Ta bort ett konto i Högkostnadsdatabasen (tjänstens syfte utgår 1 maj 2021)

Observera att tjänsten inte skall användas efter 1 maj 2021. Vid anrop av tjänsten från och med detta datum returneras kontots period och saldouppgifter från Högkostnadsdatabasen, men inget borttag av kontot görs.

Konto för DOS-patient kan ej tas bort. 

3.3 Tjänsteanrop

3.3.1 SkapaHkdbKonto - Skapa ett konto i Högkostnadsdatabasen

När kriterierna för att skapa ett konto i Högkostnadsdatabasen är uppfyllda anropas tjänsten för skapande av konto.

Regler vid skapande av konto:

·        Person måste ha ett fullständigt giltigt personnummer.

·        Nytt konto kan ej skapas om personen redan har ett konto i Högkostnadsdatabasen.

      Tjänsten SkapaHkdbKonto specificeras i PRIS - Funktionsspecifikation (17.1).

3.3.2 TaBortHkdbKonto - Ta bort ett konto i Högkostnadsdatabasen (tjänstens syfte utgår 1 maj 2021)

Tjänsten skall inte längre anropas efter den 1 maj 2021.

Vid anrop av tjänsten efter den 1 maj 2021 returneras kontots period och saldouppgifter från Högkostnadsdatabasen, men inget borttag av kontot görs.

3.4 Högkostnadsbevis

3.4.1 Högkostnadsbevis vid utträde ur Högkostnadsdatabasen (behovet utgår 1 maj 2021)

I samband med att en person väljer att gå ur Högkostnadsdatabasen ska apoteksaktören kunna erbjuda denne ett utskrivet Högkostnadsbevis för innevarande samt eventuell framtida högkostnadsperiod.

E-hälsomyndigheten har ingen tjänst för att skapa underlag för utskrift av Högkostnadsbevis utan det är apoteksaktörens ansvar att tillhandahålla ett giltigt Högkostnadsbevis enligt  E-hälsomyndighetens beskrivning.

Tjänsten för borttag av konto i Högkostnadsdatabasen levererar den information som ska finnas med i ett högkostnadsbevis. Se 3.2 Ta bort ett konto i Högkostnadsdatabasen.

Ett högkostnadsbevis kan ej erhållas eller användas i en e-handel.

Krav avseende innehåll för "Högkostnadsbevis vid utträde ur Högkostnadsdatabasen" finns i Beskrivning av blanketter.

3.4.2 Högkostnadsbevis i samband med expediering inom högkostnadsskyddet

I samband med expediering inom högkostnadsskyddet för förmånsberättigad person som saknar fullständigt personnummer, ska apoteksaktören kunna erbjuda denne ett utskrivet aktuellt högkostnadsbevis efter expedieringen, detta gäller för såväl innevarande samt eventuell framtida högkostnadsperiod.

Apoteksaktören ska även kunna nyttja en persons högkostnadsbevis som underlag för en expediering inom högkostnadsskyddet för att korrekt förmån ska utgå.

För att kunna skriva ut ett nytt aktuellt högkostnadsbevis till en person används eventuellt tidigare högkostnadsbevis från personen samt uppgifter från prisberäkningen vilken är underlag för betalningen.

E-hälsomyndigheten har ingen tjänst för utskrift av högkostnadsbevis, det är apoteksaktörens ansvar att kunna nyttja samt tillhandahålla ett giltigt Högkostnadsbevis enligt E-hälsomyndighetens beskrivning.

Det är apoteksaktörens ansvar att säkerställa vid expediering att en persons högkostnadsbevis är giltigt. Om personen nyttjar ogiltiga högkostnadsbevis kan stora summor oberättigad subvention betalas av regionerna.

Ett högkostnadsbevis kan ej erhållas eller användas i en e-handel.

Krav avseende innehåll för "Högkostnadsbevis i samband med expediering inom högkostnadsskyddet" finns i Beskrivning av blanketter.

4. Registervård HKDB

Här beskrivs hur du gör för att korrigera högkostnadsuppgifterna för en patient. All registervård hanteras av E-hälsomyndigheten, det innebär att du som apoteksaktör behöva skicka in en ifylld blankett till vår kundservice genom er apotekssupport. Korrigeringsblanketten tillhandahålls av kundansvarig person på E-hälsomyndigheten och vi rekommenderar att blanketten tillhandahålls på till exempel ett intranät eller dylikt så att apotekspersonalen lätt kan nå den.

E-hälsomyndigheten hjälper till med följande:

• Flytt av högkostnadsinformation
• Efterregisterring av kvitton
• Tekniska problem som aktören själv inte kan hantera

4.1 Flytt av högkostnadsinformation

Flytt av högkostnadsinformation innebär att en patient har tilldelats ett nytt personnummer av Skatteverket och önskar få högkostnadsinformationen flyttad från det tidigare personnumret. E-hälsomyndigheten kan hjälpa till med att flytta nuvarande periods startdatum och ackumulerat brutto till det nya tilldelade personnumret.

4.2 Efterregisteristering av kvitton

Efterregistrering av kvitto kan vara aktuellt för en patient som tilldelats ett fullständigt personnummer och som har rätt att få tidigare kvitton eller högkostnadsbevis registrerade i högkostnadsdatabasen.

4.3 Tekniska problem

Med tekniska problem avses en transaktion som inte har uppdaterat högkostnadsstatusen. E-hälsomyndigheten kan hjälpa till  att registrera transaktionen manuellt i det fall aktören själv inte kan hantera felet.

Versionshistorik

​​​​